Российская система здравоохранения все больше отдаляется от принятых в мире стандартов медицинского обслуживания

Весной этого года Министерство Здравоохранения РФ представило к обсуждению проект нового закона, в соответствии с которым все больницы и их медицинский персонал будут обязаны нести прямую материальную ответственность за оказание медицинских услуг ненадлежащего качества. По нему предполагается на основании жалоб пациентов штрафовать медработников в размере 10-20 тысяч рублей, а сами медицинские учреждения в размере 50-70 тысяч рублей. В случае принятия закона он должен будет вступить в силу в 2022 году.

С точки зрения врачей, как из Израиля, так и многих других западных стран – это нонсенс, так как совершенно непонятно каким образом некими документами можно однозначно и четко регламентировать качество оказания врачебных медицинских услуг! По логике Минздрава России выходит, что доктора будут штрафоваться на основании мнения чиновника, который посчитал какие-то врачебные действия не соответствующими каким-то стандартам в его личном субъективном понимании. Это вызывает легкий ступор в сознании любого специалиста.

В качестве примера предлагаем обсудить, как эта же система работает в Израиле и с некоторыми нюансами и в других развитых странах мира.

В мировой медицине введено специальное понятие, обозначающее стандарт лечения. Этот термин носит название гайдлайн.  Для его объяснения рассмотрим небольшой пример:

У врача есть пациентка с раком груди в поздней стадии с метастазами в соседних органах. По стандартам ей положено определенное системное лекарственное лечение в виде иммунотерапии и химиотерапии, но при этом не должно быть никаких операций или радиотерапии. Существует несколько возможных схем лечения, закрепленных в виде специальных протоколов. Врач может двигаться по ситуации по одному из них.

К примеру, этот врач вместо этого принял решение пациентку оперировать, хотя этого делать совершенно не нужно, так как у нее присутствуют метастазы. В этом случае проведенная операция будет  являться примером возможной врачебной халатности. В нашей практике мы довольно часто встречаем пациентов с похожими случаями из России, когда для абсолютно одинаковых заболеваний принимались разные, необоснованные, а порою и весьма странные медицинские решения.

Прежде чем продолжить дальше, нам нужно с Вами рассмотреть, в чем собственно заключаются отличия между понятиями врачебной халатности и врачебной ошибки.

Медицинская ситуация, при которой врач совершил некое действие, которое принято в подобной ситуации в медицине в целом, но не было оптимальным называется врачебной ошибкой. Но существует еще один вариант действий врача, который в рамках закона рассматривается уже как уголовное преступление – это врачебная халатность. В нашем примере, доктор осуществил ненужное действие – операцию, в результате которой пациент  перенес бесполезную для себя процедуру, массу неприятных ощущений и страданий, возможно, получил инвалидизацию.

Для доктора это, в зависимости от ситуации, может закончиться штрафом, потерей лицензии или даже тюрьмой. Пациент может с помощью адвокатов подать на него в суд. Врач направляет этот иск в свою страховую компанию, юристы которой начинают рассматривать дело. В случае врачебной ошибки страховая компания для начала общается с адвокатом потерпевшей стороны и довольно часто этот диалог заканчивается досудебной сделкой и денежной компенсацией. Иногда, когда сторонам не удается договориться, дело направляется в суд.

В случае же врачебной халатности, юристы страховой компании могут принять иск и начать им заниматься, либо отказать врачу, сославшись на то, что подобные случаи в соответствии с условиями полиса не страхуются. При таком варианте развития событий доктор вынужден будет за счет своих собственных средств нанимать себе адвоката. Далее подобные дела имеют две разновидности: судебный процесс с целью получения денежной компенсации и уголовный процесс, который проходит при обязательном участии Минздрава.

В случае если будут доказаны факты нарушений доктором медицинских норм, гайдлайнов или медицинской этики, то он, скорее всего, будет не только выплачивать денежную компенсацию, но и лишится лицензии или даже сядет в тюрьму.

Как Вы можете заметить, Минздрав в подобных случаях никогда сам не решает, был ли факт врачебной ошибки или халатности или нет. Этим занимается в большинстве стран только суд! Нет иска – нет разбирательства. Есть иск – стороны готовятся к судебному процессу.

В Израиле Минздрав осуществляет контроль и регулярные проверки медицинских учреждений, но речи ни о каких штрафах не идет. В России же, принятых в большинстве стран мира гайдлайнов не признают, а оценка идёт на основании давно устаревших норм и стандартов, изданных неизвестно когда. Никакой работы по их совершенствованию Минздрав РФ не ведёт.

Текущая версия законопроекта, предложенная Минздравом России, предполагает оказание врачебной помощи на основании клинических рекомендаций, которые должны разрабатываться и утверждаться медицинским сообществом для каждого заболевания отдельно. Эти рекомендации должны описывать все возможные варианты медицинской помощи. А уже потом на основании этих рекомендаций должны быть выработаны и утверждены протоколы лечения каждого заболевания.

Таким образом, получается, что медицина России развивается отдельно от общемировой. Медики из западных клиник работают на основании одинаковых или почти одинаковых гайдлайнов, лечение же российских пациентов часто происходит совершенно иначе, не так или в иной последовательности.

По мнению большинства специалистов, вместо принятия подобных законов самым оптимальным решением было бы приведение стандартов России к общемировым гайдлайнам, а не дальнейшее отдаление российской системы здравоохранения.

Понятное дело, что медицина – это не настолько точная наука, как математика и в реальности существуют разные школы и методики лечения. Бывают крайне сложные и неоднозначные случаи в судебных разбирательствах, когда экспертное заключение для истца экспертом дается одно, а ответчику иное. В этом случае судья начинает привлекать в качестве экспертов какую-нибудь независимую третью  сторону. Однако, несмотря на это существует некоторая «вилка» возможных вариаций процедур лечения.

Ни один врач не может выходить за эти границы, как в нашем с Вами примере про операцию на молочных железах при наличии метастаз. В таких случаях, страховая компания откажется защищать интересы доктора, он может потерять лицензию и сесть в тюрьму. Но при любых возможных разбирательствах, будь-то врачебная ошибка или халатность, решения о наказании или оправдании принимает исключительно суд на основании судебного разбирательства с привлечением адвокатов с обеих сторон, различных экспертов, а не просто некий чиновник на основании собственного субъективного восприятия ситуации. Минздрав не имеет полномочий на решения о наказании или лишении лицензий. 

В Израиле система внутреннего контроля процедур лечения, которые осуществляют доктора и медицинские учреждения осуществляется через, так называемые, больничные кассы.

В плане общих стандартов лечения и гайдлайнов израильское здравоохранение соответствует тому, что принято в США, Германии и других развитых странах. Однако есть ряд своих отличительных национальных особенностей и нюансов, о которых стоит отдельно поговорить.

По принятому в 1995 году закону, каждый гражданин Израиля имеет обязательную медицинскую страховку. Неважно кто ты, чем занимаешься, ты можешь даже не знать об этом, но страховка у тебя есть всегда при любых условиях! В стране созданы четыре больничные кассы, и каждый гражданин является участником какой-то одной из них. Их можно менять по собственному желанию на основании добровольного заявления. Помимо обязательной страховки через свою больничную кассу можно также оформить и дополнительную и даже частную страховки, которые дают доступ к расширенным возможностям медицинского обслуживания или лучшему сервису. Во всех случаях человек обращается в свою больничную кассу и та уже, в свою очередь, заключает для него страховку со страховой компанией.

Каждая больничная касса работает с определенным пулом медицинских учреждений: у одной из них есть даже свои медицинские центры, остальные три работают с обычными муниципальными госпиталями - собственно, в Израиле большая часть больниц являются государственными. Но, несмотря на это любой гражданин при желании может обратиться в любую стороннюю больницу и его больничная касса без проблем свяжется с ней, будет контролировать, и оплачивать лечение своего клиента.

Несмотря на то, что больничные кассы являются некоммерческими организациями, они жестко конкурирует друг с другом, стараются всячески привлечь к себе как можно больше новых клиентов, создавая максимально комфортные и интересные условия для них и постоянно улучшая качество своего обслуживания. А уже в зависимости от количества участников один раз в год каждая касса получает от Минздрава Израиля определенную денежную сумму, которую расходует в дальнейшем на медицинское обслуживание своих клиентов.

Стоит отдельно отметить, что основной целью касс является именно медицинское обслуживание, повышение качества сервиса, покупка нового оборудования для учреждений, а не выплаты дивидендов или получение прибыли. Чем лучше работает больничная касса, чем лучше сервис и медицинское обслуживание в больнице, тем больше клиентов хотят обслуживаться в ней и большие суммы для своего развития получает касса от государства.

Вследствие чего именно больничные кассы в Израиле осуществляют контроль качества медицинских услуг, оказываемых всеми врачами и больницами страны. Вкратце расскажем, как эта система работает.

Для того чтобы получить медицинское обслуживание пациент обращается в свою больничную кассу, которая уже направляет его в соответствующую больницу, либо, в случае экстренных вызовов, например «Скорой помощи», касса оплачивает по факту счета из медучреждений. Во время лечения пациентов касса всегда платит и именно в этом моменте осуществляется контроль действий госпиталя и работающего в нём медицинского персонала. Сотрудник кассы постоянно контролирует все этапы лечения, его причины, сколько будет длиться госпитализация и тому подобное, так как все это стоит денег.

Больница должна давать полное обоснование по каждому конкретному медицинскому случаю и каждому конкретному пациенту. В случае отсутствия адекватных причин больница будет вынуждена выписать пациента, если причины есть, то лечение продолжается. Никто не сможет лечиться и лежать месяцами в палате просто так, потому что каждый день и каждое медицинское действие оплачивается. Именно таким образом кассы контролируют все медицинские учреждения. Если же какая-то больница начинает плохо выполнять свою работу, возникают претензии, то касса может отказаться от работы с ней, больница просто лишится своих клиентов и просто закроется.